DATA SISWA #1 (Wajib diisi)

NISN : *

Nama Siswa : *

Jenis Kelamin : * Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir : *

Tanggal Lahir : *

Agama: Pilih Agama Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Budha

Status Dalam Keluarga: Pilih Anak Kandung Anak Angkat

Alamat Siswa :

No. Hp Siswa :

DATA ORANG TUA ATAU WALI#2 (Opsional)

Nama Ayah :

Status Ayah: Hidup Meninggal

Pendidikan Ayah: Pilih Tidak Sekolah SD/MI SMP/MTs SMK/SMA/MA Diploma S1 S2 S3

Pekerjaan Ayah: Pilih Buruh Tani Wiraswasta PNS Polri/TNI Perangkat Desa Nelayan Lainnya

Penghasilan Ayah: Pilih -500rb 500-1jt 1jt-3jt 3jt-5jt 5jt-10jt 10jt+

No.Tlp/Hp Ayah :

Nama Ibu :

Status Ibu: Hidup Meninggal

Pendidikan Ibu: Pilih Tidak Sekolah SD/MI SMP/MTs SMK/SMA/MA Diploma S1 S2 S3

Pekerjaan ibu: Pilih Ibu Rumah Tangga Buruh Tani Wiraswasta PNS Polri/TNI Perangkat Desa Nelayan Lainnya

Penghasilan Ibu: Pilih -500rb 500-1jt 1jt-3jt 3jt-5jt 5jt-10jt 10jt+

No.Tlp/Hp ibu :

DATA WALI #3 (Opsional)

Data wali diisi jika memang ada wali.

Nama Wali :

Pendidikan Wali: Pilih Tidak Sekolah SD/MI SMP/MTs SMK/SMA/MA Diploma S1 S2 S3

Pekerjaan Wali: Pilih Ibu Rumah Tangga Buruh Tani Wiraswasta PNS Polri/TNI Perangkat Desa Nelayan Lainnya

Penghasilan Wali: Pilih -500rb 500-1jt 1jt-3jt 3jt-5jt 5jt-10jt 10jt+

No.Tlp/Hp Wali :

DATA SEKOLAH #4

Asal Sekolah: *

Status Sekolah Pilih Negeri Swasta

Tahun Lulus:

Kirim Pendaftaran Batal